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Aug 10, 2023

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A healthy 36-year-old man presented to the ED with a 2-week history of draining

Un uomo sano di 36 anni si è presentato al pronto soccorso con un'anamnesi di 2 settimane di ferite drenanti dalla coscia destra.

Aveva subito una frattura esposta della diafisi del femore destro 2 anni prima a seguito di un incidente motociclistico mentre viveva nella Repubblica Dominicana. Inizialmente è stato trattato con irrigazione, sbrigliamento e chiodo intramidollare del femore destro. L'anno successivo è stato sottoposto a un ulteriore intervento di revisione sconosciuto.

Al momento della prima presentazione al nostro istituto, lamentava dolore alla parte distale della coscia, che peggiorava con il carico insieme a limitazioni nel range di movimento del ginocchio come disturbo secondario. Il paziente aveva un'incisione sulla coscia laterale che estendeva la lunghezza del femore, con due siti di drenaggio attivo (Figura 1). Il range di movimento del ginocchio era limitato a 0°-45° e distalmente era intatto dal punto di vista neurovascolare. Clinicamente la sua gamba destra appariva circa 3 cm più corta della sinistra. I marcatori infiammatori iniziali hanno dimostrato un tasso di sedimentazione eritrocitaria elevato pari a 7 e una proteina C-reattiva pari a 2,8.

Si sospettava che il paziente avesse una pseudoartrosi infetta del femore. È stato portato in sala operatoria per la rimozione dell'hardware, l'irrigazione, lo sbrigliamento e la resezione ossea ipertrofica con il posizionamento di un chiodo intramidollare e di perline antibiotiche (Figura 2A).

Sono state effettuate biopsie e colture intraoperatorie, che hanno evidenziato Staphylococcus aureus meticillino-sensibile e Klebsiella pneumoniae con beta-lattamasi a spettro esteso. Meropenem ed ertapenem IV sono stati somministrati per 6 settimane. Dopo una pausa antibiotica di 2 settimane, i suoi marcatori infiammatori si erano normalizzati. Per garantire l’eradicazione dell’infezione, è stata eseguita un’ulteriore biopsia a cielo aperto. La biopsia non ha rilevato organismi infettivi sulla coltura.

Dopo che la biopsia a cielo aperto e le colture hanno confermato l'eradicazione dell'infezione, è stata eseguita una scansione TC per valutare e quantificare la disuguaglianza della lunghezza della gamba dell'arto inferiore destro. È stato riscontrato che il paziente aveva una discrepanza nella lunghezza degli arti di 3,5 cm a seguito dei suoi precedenti interventi chirurgici (Figura 2B).

Vedi la risposta qui sotto.

Il nostro obiettivo era risolvere la discrepanza nella lunghezza delle gambe e infine ottenere un'unione ossea femorale con un allineamento accettabile. Dopo aver considerato varie modalità di trattamento, è stato utilizzato il trasporto osseo assistito da placca con l'uso di un chiodo magnetico per l'allungamento dell'arto interno. In questo caso sono stati utilizzati il ​​chiodo intramidollare espandibile magnetico Precice (NuVasive) e la placcatura (Synthes).

Inizialmente, il paziente è stato portato in sala operatoria dove è stato rimosso il chiodo intramidollare precedentemente posizionato ed è stata eseguita un'ulteriore resezione di 8 cm a causa dell'osso non vitale residuo (Figura 3A). Per far fronte alla perdita ossea di 11,5 cm (discrepanza nella lunghezza della gamba di 3,5 cm più resezione di 8 cm), è stata effettuata un'osteotomia nella regione sottotrocanterica del femore per creare un segmento di trasporto medio da trasportare con il chiodo intramidollare magnetico Precice (Figura 3B). Sono state eseguite osteotomie piatte sull'aspetto distale del segmento di trasporto e sulla porzione prossimale del segmento distale per parallelamente all'articolazione del ginocchio e per consentire un migliore contatto superficiale una volta agganciato. Il chiodo è stato quindi posizionato anterogrado nel femore prossimale (segmento 1) e bloccato al segmento di trasporto medio (segmento 2). Una placca da 4,5 mm è stata modellata e applicata anteriormente con viti bicorticali che fissano il segmento prossimale (segmento 1) al femore distale (segmento 3) per guidare il segmento di trasporto e aiutare a mantenere l'allineamento femorale. Perline antibiotiche di solfato di calcio assorbibile locale sono state posizionate a scopo profilattico, data la sua storia di infezione (Figura 3D). L'allungamento magnetico è stato quindi iniziato il 7° giorno postoperatorio ad una velocità di 0,75 mm al giorno.

Una volta che il chiodo è stato allungato al massimo di 8 cm, il paziente è stato riportato in sala operatoria per "reimpostare" o invertire la lunghezza del chiodo per consentire il continuo allungamento del femore.

Un mese dopo aver reimpostato il chiodo, il segmento di trasporto (segmento 2) era ora in contatto con il segmento distale (segmento 3) e considerato "ancorato" (riempimento della resezione di 8 cm). Per risolvere la restante discrepanza di 3,5 cm nella lunghezza degli arti, è stato effettuato un intervento chirurgico successivo durante il quale il segmento di trasporto e il segmento distale sono stati fissati l'uno all'altro con viti bicorticali attraverso la placca femorale. Le viti attraverso la placca del segmento prossimale (segmento 1) sono state rimosse e l'osso è stato allungato per il deficit finale di 3,5 cm (Figura 4A). Due mesi dopo, dopo il completamento del processo di allungamento, uno scanogramma TC ha confermato la lunghezza uguale delle gambe (Figura 4B).